La tavoletta rettangolare, mancante di un angolo, presenta al centro una profonda incisione a forma di albero con tre rami terminanti in elementi circolari (medaglie?), il centrale più grande, i due laterali più piccoli. Nel centrale è raffigurato un Santo con vessillo; nel sinistro un vescovo con pastorale e modello di città; nel destro la Madonna dei sette dolori. Un elemento circolare più piccolo è posto al centro della zona superiore di ognuno degli elementi circolari descritti