L'ex-voto è costituito da una lamina quadrata e scantonata; lungo tutto il perimetro corre una cornice modanata, mentre il lato superiore è sormontato dalla raffigurazione di un nastro. All'interno della cornice, su fondo liscio, si trova la raffigurazione di un addome sezionato in alto trasversalmente; da un'apertura al centro di esso spunta la testa di un bimbo