L'ex-voto, montato entro una semplice cornice in legno, è costituito da un cuore in argento circondata da una cornice con perle e fiori sbalzati e da una seconda cornice a foglie stilizzate, con in basso una testina di angelo, ai due lati due rosette e in alto la fiamma; la placca è a sua volta montata su una lamina metallica romboidale a cui è attaccato in basso un cartiglio e ai due lati due lamine a foglie stilizzate, forse non pertinente