L'ex voto, di caratteristica forma ovale si compone d'una cornice modanata, in lamina d'argento, entro la quale sopra un supporto ligneo rivestito in tessuto v'è applicato un cuore in lamina dorata e stampata. sopra il cuore vi sono le cifre G.R. Intorno a questo vi sono delle decorazioni in lamina d'argento raffigurante due roselle, tre testine alate di cherubo e nella parte superiore le caratteristiche fiamme