La cornice rettangolare è decorata con motivi di foglie. La cima superiore è costituita da un triregno, una tripla croce di Lorena e un pastorale, emergenti da racemi a volute. Il documento ha una parte stampata e una parte scritta a mano: la cornicetta e l'intestazione sono a colori blu, rosso e oro, il testo, in corsivo a penna e inchiostro