Sul tessuto sono ricamati una data, delle lettere e alcune piccole figure di difficile identificazione ( fiori, forse candele...). Al centro è applicata l' immagine della Madonna su pastiglia dorata. Della stessa materia sono altre due applicazioni con motivi floreali.L' ex voto è incorniciato da una cornice che riporta lungo tutto il perimetro dei motivi decorativi a fiorellini