L'ex voto rappresenta un cuore fiammato. il cuore è incorniciato da un bordo a semicerchi che sembra imitare un merletto, dal quale dipartono volute che si dispongono, con andamento speculari, ai lati. In basso è presente un cherubino. Al centro del cuore è posta la sigla GR, in lamina dorata, sormontata da un pannello circolaredecorato com motivi geometrici