Tavoletta rettangolare di legno dipinta; finta cornice nera dipinta.\nEx voto raffigurante a destra in basso, un uomo inginocchiato con le mani giunte, vestito di nero con fazzoletto bianco al collo; in alto, a destra, il Crocefisso tra nuvole bianche; in alto, a sinistra, da una piccola finestra, si intravvedono nuvolette bianche. In basso, in nero, le lettere: G.R.