L'ex voto è costituito da una lastra rettangolare in argento sbalzato raffigurante un uomo in ginocchio con un bambino in fasce tra le braccia che prega la Vergine con il Bambino e Santi che appaiono su una grande nuvola. La scena si svolge all'interno di una stanza con inginocchiatoio e pesante tenda in broccato sulla sinistra. In basso a destra è presente uno stemma a volute recante un'iscrizione