Matrice ogivale con legenda a caratteri gotici delimitata nella parte interna da un filetto. Nel campo, sopra una mensola e sotto un arco acuto fiammeggiante che invade lo spazio della legenda, sono raffigurati la Madonna con Gesù Bambino a mezza figura. In basso, sotto un arco, è presente un monaco inginocchiato verso destra e orante il cui corpo fuoriesce dal campo interrompendo l'andamento della legenda. Sul verso è presente una pinna dorsale sagomata con appiccagnolo ad anello