Ex voto a cuore a fondo liscio con stampata in oro, al centro del campo, la lettera M con una corona. Il campo è profilato da un bordo perlinato e da una serie di volute interrotte alla sommità da una fiamma e ai lati e nell'estremità inferiore da tre cherubini. L'ex voto è consevato in una cornice in legno ottagonale

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