Calco di gesso con forma di gelatina. La forma è quella di un rilievo compreso in una formella rettangolare e delimitato da tre linee incise che s'incurvano in alto sopra la testa della Madonna in piedi su un basamento. Quattro "chiamate" piuttosto piccole, necessarie a non fare subire spostamenti alla replica successiva, si vedono nei quattro angoli