La formella raffigura un santo dalle sembianze giovanili, rivestito di una corta tunica, con alti calzari ai piedi, e con le mani unite nell'atto di trattenere un bastone posticcio, di ripristino. Ai suoi piedi, in basso a destra, un elemento circolare di non facile identificazione, forse una corona, attributo identificativo allusivo al trono rifiutato, che consentirebbe di riferire l'effigiato a San Pellegrino