La formella a rilievo, modestamente aggettante nel bordo inferiore contenente l'iscrizione, reca al centro la Madonna, rappresentata a mezza figura, velata e coronata, con il Bambino sulle ginocchia, coronato anch'esso e in posizione frontale, secondo la tipica iconografia della Madonna di Montenero, venerata nel santuario omonimo presso Livorno, sia pure interpretata con forte riduzione vernacola, in forme generiche e schematiche. La formella è innestata entro un tabernacolo in arenaria con decorazione a fitto zigrino, ed è riquadrata da una sottile filettatura