Al centro della formella a rilievo è effigiata la Madonna con il capo velato e cinto della corona, le braccia aperte e il viso lievemente ruotato verso sinistra, così da suggerire l'impressione di dirigere lo sguardo verso il devoto. La figura posa sullo sguancio inferiore della lastra, decorato a losanghe in fuga prospettica. Lo sguancio superiore, appiattito e centinato a guisa di nicchia, contiene l'iscrizione incisa in caratteri assai nitidi e regolari. La formella, riquadrata da una semplice cornice in laterizio che nel corso di un intervento di consolidamento è andata probabilmente sostituendo quella originale in arenaria, è inserita entro una pregevole cappelletta con volta a botte