La formella a rilievo centinata reca effigiata la Madonna con le mani incrociate sul petto e il capo velato, in atteggiamento orante, secondo un'iconografia non riconducibile a quella tradizionale della cosiddetta Madonna dei Quercioli. La formella insiste su una lapide rettangolare che reca incisa l'iscrizione dedicatoria, ed è innestata entro un blocco monolitico di arenaria che funge da tabernacolo, con piccola cuspide sommitale in arenaria stratificata