Nella formella a rilievo, la figura della Vergine, col capo velato e le mani giunte all'altezza del petto, poggia come su un basamento su una spessa e gonfia coltre di nubi, lievemente in aggetto rispetto al modesto rilievo della lastra. La formella a rilievo centinata è innestata entro una cornice di arenaria fortemente orsata, oggi quasi totalmente coperta dalla spessa intonacatura in cemento, in cui sono malamente riconoscibili alcuni semplici elementi decorativi