Formella a rilievo centinata, lievemente aggettante nella base contenete l'iscrizione. La Madonna, non velata, ma con i capelli eccezionalmente acconciati sulla sommità del capo, è presentata in piedi, in posa frontale. Reca fra le braccia il Bambino, che ha il capo lievemente reclinato sulla spalla sinistra della Madre. Alla destra della Madonna è inginocchiato un Santo dalla lunga e folta barba, che veste il saio e reca nel capo le tracce evidenti della tonsura, sorreggente con la sinistra uno strumento di martirio di non chiara identificazione, forse una graticola. A sinistra è inginocchiata una giovinetta, con lunga tunica pieghettata e mani incrociate sul petto. La formella è inserita entro un'edicola quadrangolare in arenaria orsata, a paraste scanalate, conclusa in alto e in basso da mensole sagomate a gola. Un motivo decorativo a margherita è inserito nello spazio superiore, a destra e a sinistra, fra le paraste e la centina dell'icona, a bilanciare simmetricamente l'intera composizione