Bolla in pergamena con incorniciatura dipinta a candelabre lungo tre lati, arricchita superiormente agli angoli da riquadri con l'immagine della Madonna col Bambino a sinistra, di San Pietro con libro e chiavi a destra; al centro, sempre del lato superiore, è un clipeo con la raffigurazione del calice sovrastato dall'ostia su di un altare illuminato da una coppia di candelieri. Il modulo dell'iscrizione, in latino, è eseguito a china nera, mentre i punti con i nomi degli interessati sono in china marrone; l'incipit, in lettere capitali, è in oro. E' provvista di cornice lignea modanata dipinta a finto marmo