L'ex voto raffigura un uomo seduto sul letto, con una coperta gialla, in una stanza dalle pareti grige e dal pavimento marrone; vicino a lui sono due bambini e un uomo con l'aria affranta; una donna è inginocchiata davanti a un cassettone, ricoperto da una stoffa verde; alla parete è appeso un quadretto con l'immagine della Madonna delle Lacrime