L'ex voto raffigura, a destra, la Madonna in piedi tra le nuvole, la quale tiene tra le mani il suo cuore trafitto da sette spade, a sinistra un ramo di rose. Il tessuto è circondato da una cornice che presenta sulla battuta decori vegetali e sulla controbattuta una fascia interna a motivi floreali stilizzati e una fascia esterna con motivo a foglie ricorrenti